TRIBUNAL DE ETICA MÉDICA DEL CAUCA
Ley 23 de 1.981 Art. 67
COMUNICADO A MÉDICOS E INSTITUCIONES SOBRE ASPECTOS IMPORTANTES EN LA ELABORACIÓN Y DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica es un documento regulado por la Ley, como consta en la Ley 23 de 1981, Código de Ética Médica, que se ocupa de ella en el Capítulo III: DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA, LA HISTORIA CLÍNICA, EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS, en sus artículos 34, 35 y 36, los que se citan a continuación:
Artículo 34.- La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Artículo 35.- En las entidades del Sistema Nacional de Salud la historia clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud.
Artículo 36.- En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, juntamente con sus anexos a su reemplazante.
A su turno, la Resolución N° 1995 de 1999 establece las normas para su manejo y describe las características que la misma debe cumplir, como son: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad. Además, define la conformación y funciones de los comités de historia clínica y las sanciones en que incurren quienes incumplan la Resolución.
La Ley 2015 de 2020, crea la historia clínica electrónica interoperable y define el diseño, implementación, aplicación, contenido, guarda y custodia.
La Resolución 1888-2025 sobre “Por medio de la cual se adopta el Resumen Digital de Atención en Salud – RDA en el marco de la Interoperabilidad de la Historia Clínica Electrónica IHCE, se establece el mecanismo para su implementación a nivel nacional y se dictan otras disposiciones EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, que establece” que la historia clínica electrónica impone la R.D.A. Y I.H.C.E, en consulta externa, urgencias y atención inmediata.
La historia clínica es un documento de VITAL TRASCENDENCIA y el Tribunal de Ética Médica de Ética Médica del Cauca (TEMC) ha observado con preocupación que la forma en que se elabora, de manera manuscrita, como la electrónica, presentan fallas en su estructura, en su contenido, también observa el notorio deterioro y el descuido en la elaboración y diligenciamiento de esta. Por eso, y cumplimiento del artículo 42 que prescribe obligaciones legales, debe hacer un llamado a los comités de historia clínica, auditores, directores médicos de entidades de salud, para que velen por su adecuado diligenciamiento, contenido y registro.
Los problemas de mayor frecuencia, encontrados son los siguientes:
- Errores básicos en la redacción y sintaxis.
- Relato de anamnesis y de datos clínicos muy precarios o ausencia de estos.
- Uso innecesario de siglas no reconocidas ni autorizadas.
- Historias clínicas elaboradas utilizando únicamente letras mayúsculas.
- Ausencia de puntuación, tildes y acentos.
- Repetición de las evoluciones diariamente, copiando y pegando los mismos datos previos, sin aporte de datos nuevos en dicha evolución. Esto es redundante e innecesario y la hace repetitiva, e incoherente.
- Las historias clínicas diligenciadas en manuscrito en su gran mayoría son ilegibles.
- Falta de firma, sello y cargo del médico responsable de las anotaciones en la historia.
Ante lo descrito, este Tribunal de Ética Médica, recuerda a los médicos que la obligación en la elaboración de la historia clínica debe seguir el método científico y es parte importante en la investigación de la salud o enfermedad individual y poblacional y solicita a los responsables de la ella, especialmente los médicos, sean cuidadosos en su debido diligenciamiento y enfatiza sus connotaciones ante la ley, ya que su no cumplimiento puede llevar a sanciones ético-disciplinarias.
Cordialmente,
DR. WILLIAM GONZALEZ D.
Presidente
DR. JAIME ANTONIO ÁLVAREZ
Magistrado
DRA. MAYRA VICTORIA FERNANDEZ
Magistrada
DRA. RUBY DAMARIS VILLAMARIN
Magistrada
DR. WILDER ENRIQUE SANDOVAL
Magistrado
DR. JACOB AARON CUELLAR
secretario Abogado
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